|
Mesane idrar depolayan ve işemeyi sağlayan organdır. Mesane kanseri, genitoüriner kanserlerin ikinci sıklıkla görülenidir. Ortalama görülme yaşı 65 tir. Erkek ler kadınlardan 2 - 3 kat daha fazla mesane kanserine yakalanırlar. Tanı konulduğunda %85 kanser mesaneye sınırlı, %15 inde ise lenf nodülleri tutulumu veya uzak metastazlar mevcuttur.
Mesane Kanseri Derecelendirme:
TIS : Karsinoma insutu
Ta :Tümör mukozada sınırlı
T1 :Tümör submukozada
T2 : Tümör yüzeyel adalede
T3a : Tümör tüm mesane adelesini tutmuş, fakat ekstravezikül yayılım yok.
T3b : Tümör extravezikal yayılım mevcut
T4 : Lenf nodülü veya komşu organ metastazı mevcut, uzak organ metastazı mevcut.
Mesane kanserlerinin %98 i epitelyal ve bunlarda çoğu transizyonel hücreli karsinomlardır. Tüm mesane kanserlerinin %90 ı transizyonel hücreli karsinomlardır. Bu lezyonlar genellikle papiller özellik gösterir ve mesane içeriside yer işgal eden bir lezyondur.
Tümörün invazyonu, rekürrensi ve progresyonu sıklıkla tümörün gradesi ile yakın ilişkidedir. Düşük gradeli tümörde 10 yıllık yaşam %98 iken yüksek gradeli tümörde ise %35 dir.
Üst Resim:Sistoskopi ile mesane içinde çeşitli mesane tümörleri görülmekte
Üst Resim: Ameliyatla çıkarılmış mesane içinde oldukça büyük tümör
Mesane kanserli hastaların %85-90 ında kanlı idrar (hematüri) ilk gözlenen semptomdur. Hematüri genellikle ağrısızdırü, aşikar veya mikroskobik, aralıklı veya sürekli olabilir. Bazı hastalarda sık sık idrara çıkma, idrarını yetiştirememe ve yanma gibi belirtiler olabilir.
Mesane tümörü için birçok görüntüleme tekniği kullanılmasına rağmen, sistoskopi ve biopsi ile doğrulama gereği vardır.
İntravenöz ürografi hematürinin tanımlanması için sıklıkla kullanılan bir tetkiktir. IVP de mesane içerisine doğru uzanan papillamatoz oluşum dolma defekti şeklinde kendini göstermektedir. Abdominal ultrasonografi ile mesane tümörleri ve üst üriner sistem değerlendirilebilir. Mesane doldurulduğunda mesane içerisinde yer işgal eden lezyon tanımlanabilir.
Tanı ve başlangıç derecelendirme için, sistoskopi ve transüretral rezeksiyon yapılmalıdır. Sistoskopi sırasında tümör önce belirlenir ve rezeksiyon yapılır.
Yüzeyel (mesane duvarında derinleşmemiş) mesane kanserli hastalar, transüretral rezeksiyon ve intravezikal tedavi ile takip edilebilir. Başlangıçta düşük grade küçük tümör ve progresyon için düşük riske sahip olanları ise intravezikal tedavi vermeksizin transüretral rezeksiyonla izlenebilir. T1 tümörlü bir hastadan eğer; multiple lezyon varsa, tümör büyükse ve rekürren tümör varsa bu hasta intravezikal kemoterapi için adaydır. T1 grade III lü hastalar için bazı klinikler progresyon oranının yüksek olması nedeni ile sistektomi önermektedirler. T1 tümörlü hastalarda intravezikal tedavi ile rekürrens oranı azalmakta isede rekürrens olduğunda agresif tedaviye ihtiyaç olmaktadır.
T2, T3 hastalığı olan hastalarda seçilecek tedavi agresif olmaktadır.(parsiyel veya radikal sistektomi) veya sistektomi+kombine tedaviler seçilebilir.(Radyoterapi veya kemoterapi)
Mesane kanseri için tedavi alternatifleri
TIS TUR+intravezikal kemoterapi
(BCG)
Ta(tek, düşük grade TUR (Yanlızca)
rekürrens yok)
Ta (geniş, multiple TUR+intravezikal kemoterapi
yüksek grade ve (BCG)
rekürrens var)
T1 TUR+İntravezikal kemoterapi
T2,4 a) Radikal sistektomi,
b)Neoadjuvankemoterapi+Radikal sistektomi
c) Radikal sistektomi+Adjuvan kemoterapi
d) Kombine
T, N+,M+ Sistemik kemoterapi+sistektomi veya radyoterapi
TEDAVİ
A- İntravezikal Kemoterapi: Süperfisiyal mesane kanserli hastalarda en büyük problem, tümörlerin nüksetmesidir. İleri stage ve gradli tümörlerde nüks oranı daha fazladır. Nüksü önlemek önemlidir. İmmuno veya kemoterapik ajanların üretral kateterden mesaneye verilmesi rekürrens oranını azaltmak içindir. İntravezikal tedavinin 2 amacı vardır; birincisi profilaktik diğeri ise tedavi amacıdır. Kullanılan ajanlar 6-8 hafta, haftada bir kullanılmakta ve sonra aylık veya iki ayda bir sürdürülmektedir. Teropatik ajanların intravezikal verilmesi ile, primer olarak irriratif semptomlar gözlenmesi doğaldır. Sistemik yan etkilerinin görülmesi azdır. Çünkü mesaneye verilen ilaçların mesane lümenini geçmesi oldukça sınırlıdır. Gross hematürisi olan hastalarda intravezikal kemoterapinin verilmemesi de sistemik komplikasyonları önleyecektir. İntravezikal ajan verildikten sonra mesanedeki ilacın kalış süresi 1-2 saat olmalıdır. Günümüzde en sık kullanılan ajanlar, Mitomycin-C, Thiotepa, Doxorubicin, Bacillus Calmette-Guerin (BCG) dir.
1- Mitomycin-C: Mitomycin-C; Antitümoral, DNA sentezini inhibe eden bir ajandır. Moleküler ağırlığı 329, sistemik toksitesi minimaldir. Mitomycin-c ile komplete cevap %36-78 oranında değişmektedir. Transüretral rezeksiyondan sonra rekürrensi %33 oranda azaltmaktadır. Yan etkileri %10-43 oranındadır. Yan etkileri oranında daha ziyade irritatif semptomlar yer almaktadır. Mitomycin-C alanların %6'sında ellerde ve genital bölgede kızarıklar gözlenebilir.
2- Thiotepa: Alkille edici bir ajandır, monokül ağırlığı 189 ve 30 mg. haftalık dozlarda kullanılır. Komplet cevap %55 civarındadır. Rekürren oranı oldukça azdır. Sistemik yan etkileri fazladır. Trombositopeni ve lokopeni %9 oranında gözlenir. İrritatif semptomlar oldukça azdır. Hastalara ilaç verilmeden önce kan sayımı yapılmalıdır.
3- Doxorubicin: Monokül ağırlığı 580 dir ve sistemik yan etkileri oldukça azdır. Komplet cevap %38 dir. Profilaktik bir ajandır. Sistit görülen yan etkilerindendir.
4- BCG Bacilius Calmette Guerin: BCG, mikobacterium, bovinin canlı şusudur. BCG'nin antitümöral etki mekanizması bilinmektedir. İntravezikal instilasyondan sonra mukozal ülserasyon ve granüloma oluşumu görülmektedir. Böylece helper T lenfositlerini aktive etmektedir. Karsinoma insituda BCG teropatik ve profilaktik amaçla oldukça etkilidir. Komplet cevap %36-71 oranındadır. Rekürren oranı, transüretral rezeksiyondan sonra %11-27 oranındadır. Hastaların çoğunluğunda irritatif semptomlar gözlenmektedir. Hemorajik sistit %7 oranında gözlenir. Sistemik enfeksiyon %2 oranında gözlenir. Hastalardaki orta ve ılımlı enfeksiyonda isoniazit (INH) (300 mg. günlük) verilir vede BCG dozu azaltılır. İsoniazit intravezikal BCG verilmeden 1 gün önceden başlanır. (Hastada şiddetli şikayetler varsa intravezikal BCG verilmesi durdurulur. INH ve Rifampicin (600 mg./gün) verilir. Hastada septik tablo varsa (ateş, konfüzyon, hypotansiyon, respiratuar yetersizlik) INH+rifampicin+etambutol (1200 mg.) ve Siklosporin (500 mg. günde iki kez) verilmelidir.
CERRAHİ
1- Transuretrel rezeksiyon: TUR, tüm mesane kanserleri için başlangıç tedavi formudur. Hastalığın stage ve gradesini tanımlamada yararlı olmaktadır. Hastada, tek, düşük grade ve non ınvazıf tümör sözkonusu ise yanlızca TUR-B yapmak yeterli olacaktır.
2- Parsiyel sistektomi: Mesanenin lateral veya kubbesinde soliter infilitratif tümörü olan (T1,T3) hastada veyahutda mesane divertikülü içerisinde tümörü olan hastalar parsiyel sistektomi adaylarıdır. Tümörlü hücrenin yara dudaklarına implantasyonu için bu hastalara küçük dozlarda (1000-1600 cGy) ve intravezikal kemoterapi preoperatif verilmesi uygundur.
3- Radikal sistektomi: Radikal sistektomi; anterior pelvik organların kaldırılmasıdır. Erkekte; mesane ve çevre yağ dokuları, periton, prostat ve seminal veziküller. Kadında; mesane ve çevre yağ dokusu, periton, cervix, uterus, anterior vagina, urethra ve overler rezeke edilmektedir. Eğer erkekte prostatik üretdada invazyon sözkonusu ise üretrektomide aynı anda yapılmalıdır.
4- Radyoterapi: 5000-7000 cGy, 5-8 haftalık sürelerde verilir. İnfintratif hastalıkta radikal sistektomiye alternatiftir. Genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, %15 hastafada barsak, mesane ve rektal komplikasyonlar gözlenir. Beş yıllık yaşam T2 ve T3 için %41-18 oranında değişir.
5- Kemoterapi: Mesane kanseri tanı konulduğunda %15 oranında bölgesel veya uzak metastaz sözkonusudur. İnvazive hastalığı olan hastalarda radikal sistektomi veya radikal radyoterapi sonrasında %30-40 oranında uzak metastaz sözkonusudur. Bu hastalara tedavi verilmez ise yaşam oldukça sınırlıdır. Tek ve kombine kemoterapik ajanlar hastalarda yararlı olmaktadır. Tek başına kullanılan cisplatin ile cevap %30 dur. Diğer etkili ajanlar ise methotroxate, doxorubicin, Vinblantine, 5-gluorouracil dir. Kombine tedavide cevap oranı yükselmektedir. Son zamanlarda Methotrexate, Vinblastine, doxorubicin ve cisplatin (MVAC); Cisplatine, methotrexate ve cyclophonphanide (CISCA) kullanılmaktadır. Ortalama yaşam bir yıldır.
E- Kombine tedaviler: Metastatik mesane kanserlerinde (T2-T4) kombine tedaviler gündeme gelmiştir. Radikal sistektomi öncesi kemoterapi (neoadjuvant) verilerek mesane korunmaktadır. Seçilmiş hastalarda %22-43 oranında, yanlızca kemoterapiyle cevap elde edilmiştir. Alternatif olarak T3-T4 veya N+ olan hastalar da radikal sistektomi sonrası kemoterapi (adjuvant) verilmesi ile rekürrens riski azalmaktadır.
Radyoterapi sonrası lokal ve sistemik hastalık görüldüğünde ilave kemoterapi verilebilir
Op.Dr. Erdal KALCI
Üroloji Uzmanı
MUA:
ÖZEL ALTI EYLÜL TIP MERKEZİ
MİLLİ KUVVETLER CADDESİ
BALIKESİR
Tel :
0 266 444 06 09
Belgegeçer:
0 266 244 28 88
Op. Dr. E r d a l K A L C I
( Randevu için tıklayın )
ANA SAYFAYA DÖN
KAYNAKLAR:
1- Malkowicz SB: Management of superficial bladder cancer. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbell’s urology, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2785-2802, 2002.
2- Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, et al: Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol. 151: 31-35, 1994.
3- Herr HW, Dalbagni G: Defining BCG refractory superficial bladder tumors. J Urol. 169: 1706-8, 2003.
4- Brake M, Loertzer H, Horsch R, et al: Recurrence and progression of stage T1, grade 3 transitional cell carcinoma of the bladder following intavesical immunotherapy with BCG. J Urol. 163: 1697-701, 2000.
5- Pansadoro V, Emiliozzi P, De Paula F, et al: Longterm follow-up of G3T1 transitional carcinoma of the bladdertreated with intravesical BCG: 18-year experience. Urology. 59: 227-231, 2002.
6- Manoharan M, Soloway M: Optimal management of the T1G3 bladder cancer. Urol Clin North Am. 32: 133- 45, 2005.
7- Malmström PU, Wijkström H, Lundholm C, et al: 5- year follow-up of a randomized prospective study comparing mitomycin C and bacillus Calmette-Guérin in patients with superficial bladder carcinoma. J Urol. 161: 1124-1127, 1999.
8- Steinberg G, Bahnson R, Brosman S, et al: Efficacy and safety of valrubicin for the treatment of bacillus Calmette-Guerin refractory carcinoma in situ of the bladder. Valrubicin Study Group. J Urol. 163: 761-767, 2000.
9- Herr H: Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) bladder tumors: 15-year outcome. J Urol. 163: 60-62, 2000.
10- Herr WH, Sogani PC: Does early cystectomy improve the survival of patients with high risk superficial bladder tumors? J Urol. 166: 1296-1299, 2001.
11- Smith JA Jr, Labasky RF, Cockett AT, et al: Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and TIS). The American Urological Association. J Urol. 162: 1697-1701, 1999.
|
PROSTAT KANSERİ